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样本站点编号：

评估得分：               评估结论：         □合格      □不合格

自查评估指标

分数

存在的问题

整改要求和建议

工程质量

运行保障条件

站点负责人意见和建议：

站点负责人：                                   年      月     日

现场检查小组组长：                              年      月     日